Jaworze, dnia .................... r. 
	
........................................
(imię i naziwsko)
.........................................
(numer ewidencyjny PESEL )
Adres zamieszkania:
........................................
(gmina, miasto, dzielnica)
........................................
(miejscowość)
ul. ...................................
nr domu ..........................
nr mieszkania .................
                                                  Urząd Gminy 
w Jaworzu
Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 i 2418 oraz 2023r. poz. 497 ) proszę                     o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu, wydawanego w przypadku zmiany miejsca pobytu przed dniem wyborów do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 15 października 2013 r. 

	........................................
	(podpis wyborcy)

Art.  32. [Zaświadczenie o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów]
§  1. 
Wyborca zmieniający miejsce pobytu przed dniem wyborów otrzymuje, na wniosek złożony do dowolnie wybranego urzędu gminy, zaświadczenie o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów.

§  2. 
Wniosek, o którym mowa w § 1, składa się na piśmie utrwalonym w postaci papierowej, opatrzonym własnoręcznym podpisem w okresie od 44 dnia przed dniem wyborów do 3 dnia przed dniem wyborów.
§  3. 
Odbiór zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego przez wójta wybranej gminy następuje przez wyborcę lub upoważnioną przez niego osobę w urzędzie gminy, do którego złożono wniosek.
§  4. 
Wyborca, któremu wydano zaświadczenie o prawie do głosowania, jest skreślany ze spisu wyborców, w którym został on ujęty.